Operadora de saúde obrigada a custear procedimento não previsto no rol da ANS
No artigo da semana passada compartilhamos aqui pelo blog notícia dando conta de que em razão de nova resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos de saúde não mais poderão limitar sessões e consultas com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
Caso não tenha lido tal artigo, você pode encontrá-lo clicando aqui.
Hoje trazemos outra animadora notícia que diz respeito à vitória judicial de um consumidor sobre o plano de saúde.
A despeito da polêmica decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) de 08 de junho de 2022, que entendeu que o rol de procedimentos e eventos fixados pela ANS é taxativo, o que, em tese, desobriga as operadoras de saúde a cobrir tratamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde, um juiz acolheu pedido de consumidora gestante que postulou em juízo que a Unimed arque com o custo de complexa cirurgia intrauterina.
A solicitação apresentada pela gestante junto ao plano de saúde foi negada sob o argumento de que o procedimento em questão não tem previsão na lista da ANS, não lhe restando outra alternativa senão ingressar com ação judicial.
Foi então que ao ponderar sobre o caso e analisar as provas produzidas pela autora da ação, mostrando-se a cirurgia intrauterina na gestante para correção de encefalocele do feto como o meio mais eficaz para sanar a questão, fechando adequadamente o tubo neural que causa a perda de massa encefálica, mitigando, inclusive, a possibilidade de microcefalia, o juiz Airton Vargas da Silva decidiu que a operadora de saúde deveria custear o procedimento, ainda que não previsto na lista da ANS.
Em sua decisão, asseverou o magistrado que “assim sendo, visto que não existe tratamento semelhante fornecido pela ré e que a eficácia do tratamento solicitado pela autora já foi cientificamente comprovada, a medida que se impõe é o acolhimento do item do pedido referente ao custeamento da intervenção cirúrgica intrauterina para o tratamento da encefalocele.”
Esse caso bem demonstra que, em regra, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é taxativo, no entanto, excepcionalmente pode ser determinada a cobertura de tratamento médico se não houver substituto terapêutico ou se esgotados os procedimentos constantes na lista da ANS, desde que:
(i) não tenha havido por parte da Agência Nacional de Saúde indeferimento expresso do procedimento junto ao rol da saúde suplementar;
(ii) verifique-se comprovação da eficácia do tratamento à luz de evidências médicas;
(iii) o tratamento conte com recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
(iv) sempre que possível ocorra diálogo do julgador do caso com técnicos na área da saúde, mantendo-se a competência do julgamento do feito perante a Justiça Estadual, haja vista a ilegitimidade passiva da ANS (que se parte legítima fosse, acarretaria o deslocamento da causa para a Justiça Federal).
Concluímos esse texto informativo na expectativa de que enquanto consumidores, fiquemos alertas no sentido de que casos excepcionais vêm recebendo atenção especial por parte do Poder Judiciário, muito embora tenha o STJ decidido pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS.
Fontes:
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude
https://www.migalhas.com.br/quentes/370444/juiz-determina-que-unimed-custeie-cirurgia-intrauterina-em-gestante
