Lei obriga planos de saúde a custearem procedimentos não previstos pela ANS

Trazemos uma feliz notícia para os consumidores e detentores de planos de saúde!

Mas antes, vale rememorarmos para melhor compreensão …

Em junho deste ano o Superior Tribunal de Justiça (STJ) abriu forte precedente ao definir que o rol de procedimentos e eventos fixados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, o que abriu caminho para que as operadoras de saúde se negassem a cobrir tratamentos não previstos na aludida lista.

Entretanto, como a decisão não foi vinculante, alguns juízes, com entendimento diverso, continuaram proferindo decisões, nas quais autorizavam o custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, conforme veiculamos neste artigo, mas desde que preenchidos os seguintes requisitos:

(i) não tenha havido por parte da ANS indeferimento expresso do procedimento junto ao rol da saúde suplementar;

(ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz de evidências médicas;

(iii) recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros para o tratamento; e

(iv) sempre que possível diálogo do julgador do caso com técnicos na área da saúde, mantendo-se a competência do julgamento do feito perante a Justiça Estadual, haja vista a ilegitimidade passiva da ANS (que se parte legítima fosse, acarretaria o deslocamento da causa para a Justiça Federal).

Agora é lei! O rol da ANS não é mais taxativo!

Ontem, dia 21/09/2022 foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a lei que trata dos planos privados de assistência à saúde, obrigando as operadoras de planos de saúde a autorizarem tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos ou odontólogos não previstos no rol da ANS, desde que:

(i) – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

(ii) – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como se vê, o plano de saúde ainda deverá analisar o preenchimento destas condições para fins de validar ou não o pedido de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo.

Entretanto, uma vez preenchidos os requisitos da lei e considerando que há menos subjetividade nesta análise, uma eventual negativa do plano de saúde tende a ser rapidamente apreciada e deferida pelo Poder Judiciário.

Bastará apresentar o pedido médico, a comprovação da eficácia do tratamento ou a recomendação de um órgão de tecnologias em saúde que não deverá haver restrições para o custeio pela operadora de saúde.

Por isso, vale lembrar ao consumidor para que faça valer a lei e os seus direitos procurando um advogado especialista de sua confiança.