Planos de saúde e as novas regras para cobertura de procedimento não listado pela ANS
A judicialização da saúde é um tema constantemente em destaque, movimentando intensamente o Poder Judiciário. Por vezes o Poder Legislativo se sente pressionado a criar leis ou revisar a legislação atual sobre esse assunto.
Justamente por conta de uma alteração na lei que ampliou a cobertura dos seguros de saúde, o Supremo Tribunal Federal foi questionado e precisou se posicionar.
A partir desse novo posicionamento foram criadas regras com o propósito de “pacificar” a situação e “orientar” a todos, bem como diminuir novas demandas judiciais.
Para o STF, é constitucional que as operadoras de saúde sejam obrigadas a cobrir tratamento ou procedimento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que preenchidos cinco requisitos cumulativamente[1].
Porém, esse posicionamento não foi unânime no STF, o que demonstra o quanto a questão é complexa e divide opiniões.
Vejamos os cinco novos requisitos indicados pelo STF para que as operadoras de saúde sejam obrigadas a cobrir tratamento ou procedimento fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). São eles:
- prescrição do tratamento ou procedimento por médico ou odontólogo assistente;
- inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
- ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS;
- comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e
- existência de registro na Anvisa.
Logo, se o procedimento ou tratamento for a única opção, tiver embasamento em evidências científicas de alto nível, for recomendado por médico ou odontólogo e registro na Anvisa, o plano de saúde deverá custeá-lo.
Inclusive, importante citar também que nesse mesmo mês o TJSP revogou duas importantes súmulas que tratavam dos planos de saúde, são elas:
- Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do CDC e da lei 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
- Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Essas revogações se deram após divergências entre esses enunciados da Corte paulista e a orientação consolidada pelo STJ.
A criação dessas regras pelo STF, que ao tentar “pacificar” as discussões, acaba por exercer papel que não é de sua alçada e que competiria apenas ao Poder Legislativo, assim como, a revogação dessas orientações no TJSP, em traz ainda mais dificuldades àqueles que dependem do Poder Judiciário para se socorrer frente às arbitrariedades das operadoras dos planos de saúde.
Continuaremos acompanhando as evoluções desse tema e na defesa dos interesses dos consumidores que buscam nada menos que o direito à saúde e o cumprimento do contrato firmado com a operadora.
[1] ADI 7.265
