Plano de saúde empresarial familiar deve seguir regras da ANS
Recente decisão do TJSP[1], ainda em fase recursal, estabeleceu que planos de saúde empresariais coletivos com pequeno número de beneficiários devem ser equiparados aos planos de saúde individuais ou familiares, com a aplicação das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde, sobretudo quando os beneficiários são da mesma família.
As principais consequências desse tipo de aplicação são (i) a utilização dos índices de reajustes anuais fixados pela ANS (Agência Nacional de Saúde) aos planos individuais e familiares e (ii) a vedação de cancelamento unilateral sem justa causa.
No caso em questão, a empresa contratou plano de saúde para apenas três vidas e busca junto ao Poder Judiciário recalcular as mensalidades desde 2020, que tiveram reajuste de 130%, a fim de que sejam aplicados os índices anuais fixados pela ANS, com a devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos.
Em sua defesa, a operadora do plano de saúde sustentou que os reajustes são legais à luz das normas regulamentadoras e do contrato firmado com a empresa, sendo os aumentos necessários para manter o equilíbrio do contrato.
Para o TJSP, o que é praticado pelas operadoras de planos de saúde é um verdadeiro plano familiar travestido de plano coletivo, cujo objetivo único é escapar das regras da Lei dos Planos de Saúde, dentre elas, o aumento anual expressivo baseado em suposto acréscimo da sinistralidade, ainda que para restrito grupo de beneficiários, não atendendo o princípio da mutualidade, em que há socialização dos prejuízos pelos integrantes da carteira daquele plano.
Com base nesses fundamentos, o Tribunal deu razão ao pleito da autora da ação visando a equiparação do plano coletivo aos planos individuais/familiares devendo se submeter ao regime legal a estes previstos, inclusive no que se refere aos pressupostos da rescisão contratual, proibindo o cancelamento unilateral sem justa causa.
Acaso essa decisão se consolide, isto é, se vier a prevalecer esse entendimento na hipótese de recurso, a empresa contratante do plano de saúde coletivo se valerá dos benefícios de um plano de saúde familiar, dentre eles a utilização dos índices de reajustes anuais fixados pela ANS e a vedação de cancelamento unilateral sem justa causa. Consequentemente, a operadora será obrigada a recalcular as mensalidades desde 2020, aplicando-se os índices anuais fixados pela ANS, cabendo-lhe devolver os valores pagos a maior nos últimos três anos.
Se você tem plano de saúde que guarda semelhança com esse da autora da ação objeto desse artigo, recomendamos acompanhar essa questão com vistas a discutir em juízo, no momento oportuno, assegurando seus direitos a partir de importante precedente judicial.
[1] 1004035-71.2024.8.26.0704
