Autismo e Plano de Saúde: as decisões judiciais têm garantido o tratamento?
Sabemos que é comum a negativa ou limitação dos planos de saúde quanto às sessões de tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), muito embora essa prática seja tida como abusiva na hipótese de existir expressa indicação médica. O tema já foi abordado aqui no blog. Se quiser saber mais, leia aqui.
As prescrições médicas, geralmente, recomendam tratamento multidisciplinar envolvendo terapia comportamental (método ABA ou DENVER), fonoaudiologia especializada em TEA e terapia ocupacional, por exemplo.
A recusa pelo plano de saúde, na maior parte das vezes, é fundamentada na exclusão contratual dos tratamentos – que são experimentais e não constam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou, que excedem o número de sessões anuais. Ademais, não é raro que os planos aleguem a não obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada e a impossibilidade de reembolso.
O assunto é relevante e gera conflito, por isso, trazemos aqui alguns julgados recentes dos tribunais que sinalizam como o Poder Judiciário vem decidindo a respeito:
- Decisão da 4° Turma do STJ coloca em risco a cobertura do tratamento
Pois bem, conforme explicado em artigo anterior, predomina o posicionamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e nos tribunais estaduais de que é abusiva a conduta do plano de saúde que recusa a cobertura do tratamento sob o argumento de que não está previsto na listagem da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo desse rol.
Defende-se que, havendo cobertura para a doença, consequentemente, haverá cobertura para o tratamento.
Entretanto, julgamento da Quarta Turma do STJ, em 10/12/2019, relatado pelo Ministro Luis Filipe Salomão, mudou o entendimento, conforme trecho a seguir destacado:
“(…) conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas (…) (STJ, REsp 1733013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020)
Dessa forma, embora exista uma nova corrente minoritária, estamos diante de uma divergência jurisprudencial entre as Turmas do STJ, o que pode colocar em risco a saúde dos consumidores e, consequentemente, o desenvolvimento físico e mental do paciente autista.
- Tratamento na rede credenciada do plano de saúde ou, no particular, por reembolso
Recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo definiu que, se o plano de saúde disponibilizar clínica e profissionais para o tratamento, não haverá a obrigação de reembolsar integralmente o paciente se este, por livre escolha, optar por tratamento fora da rede credenciada. O limite para os reembolsos, neste caso, deve ser o estipulado no contrato ou aquele que seria pago ao profissional da rede credenciada.
Por outro lado, se o plano de saúde não possuir profissionais especializados na rede para a prestação do tratamento prescrito, será obrigado ao reembolso integral das sessões. (TJSP, processo 1016312-70.2019.8.26.0001, d.j. 05/07/2020).
- Cobertura obrigatória mínima do número de sessões
A limitação ou interrupção do tratamento pelo plano de saúde pode acarretar regressões na comunicação e nas habilidades adaptativas e sociais já adquiridas pelo paciente autista, além de prejudicar a aquisição de novas. Nesse sentido, o STJ reconhece a ilegalidade dessa prática, inclusive para terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia.
Além disso, o número de consultas/sessões anuais fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada, plenamente, pela operadora de plano de saúde.
- Coparticipação para o excedente das consultas com cobertura mínima
Com o escopo de preservar o equilíbrio financeiro entre as prestações e contraprestações, as decisões majoritárias do STJ entendem que o pagamento das sessões que ultrapassam o número previsto em contrato ou, em caso de inexistência de previsão, o número mínimo determinado pela ANS, deve ser suportado tanto pelo plano de saúde quanto pelo usuário.
Sendo assim, foi consignado em decisão do STJ que:
“a estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes” (REsp 1659338 – SP, d.j. 15/06/2020).
Para tanto, os julgados têm fixado a adoção da coparticipação para consultas excedentes ao número previsto em contrato ou, em caso de inexistência de previsão, o número mínimo determinado pela ANS, sendo que o percentual não poderá exceder 50% do valor contratado.
- Recomendação importante
Concluindo, a solicitação de tratamento ao plano de saúde deve ser embasada em laudo médico que justifique, detalhadamente:
- quadro clínico
- tipo de tratamento essencial
- benefícios
- quantidade necessária de sessões/horas por semana
- tipo de profissional
No caso de consequente negativa expressa do plano de saúde, é importante consultar um advogado especialista para analisar as particularidades do caso e a possibilidade de fazer valer os direitos do paciente judicialmente, com base na experiência jurídica e no atualizado posicionamento do nosso Judiciário.
18 Comments
Boa tarde, estou com um problema. Minha filha faz tratamento por um clinica que tem convenio com o seu plano, porém eles querem passar ela pra uma clinica credenciada. Ela tem TEA e TDHA e está fazendo o acompanhamento no particular na clinica na qual tem o convenio mas o plano se nega a integra-lá ao convenio então estou tendo que pagar por fora. Eu sou obrigada a mudar a minha filha de clinica mesmo esssa tendo o convênio?
Olá, Mariana!
Não entendemos muito bem os seus questionamentos.
Sugerimos a contratação de consulta por profissional de sua confiança, que poderá analisar o seu caso com maior detalhamento de informações.
Boa sorte!
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Ola,o neuro solicitou DENVER para meu filho,e o plano de saúde está se credenciando a uma Clínica q atende (BASEADO EM DENVER) eles não tem certificação pelo Maind.Se eu entrar via Judicial tenho ganho de causa para solicitar o tratamento DENVER na sua total fidelidade em uma clínica q sei q tem o modelo e a certificação como pede o neuro? obrigada
Olá Danielle,
Não há como afirmar que você TERÁ ganho de causa. Existe sim essa possibilidade, porém, na Justiça, não há certezas!
Boa sorte!
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Obrigado!
Olá, meu filho foi diagnosticado com TEA,estava fazendo acompanhamento com T.O, onde residimos não tem T.O credenciada pelo plano. Estávamos sendo reembolsado o valor integral das sessões, foi assim durante 4 meses, e neste último mês, o jurídico do plano me mandou um pdf, onde dizia que não iriam mais efetuar o reembolso integral, se fosse, seria o valor da tabela deles ,ou eu teria que ir com meu filho para outra cidade, fica 3 horas da minha porque lá teria clinjca é médica credenciada pelo plano. Recorri paea reanalize , me enviaram uma negativa. A pergutna é, temos direito ao reembolso integral? Quero entrar com uma ação, mais estou insegura. O que devo fazer, aguardo a resposta !!! Obrigada…
Olá, Anauany!
Sim, pelo seu relato, acreditamos que você pode obter o reembolso dessas despesas junto ao plano de saúde, acionando o Poder Judiciário para tanto.
Sugerimos a contratação de profissional especializado de sua confiança para auxiliá-la nessa medida.
Boa sorte!
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meu filho foi diagnosticado recentemente,o neuropediatra especificou o metodo ABA segundo o plano de saude a ANS nao o obrigava a cobrir esse metodo,me ofereceram um outro acompanhamento ,eu aceitei ate conseguir o metodo aba,mas eles me falaram que pra conseguir eu teria que ir por outros meios ja que eles nao oferecem.
eu ter aceitado de inicio esse outro acompanhamento que não é o ABA pode me prejudicar?
como faço pra conseguir,estou perdida
Bom dia Jéssica,
A sua aceitação não deve lhe trazer prejuízo algum. E o plano deverá ser obrigado a custear tratamento ABA ou DENVER, de acordo com a prescrição médica, como consequência de decisão proferida em ação judicial.
Há inúmeras decisões nesse sentido …
Consulte um profissional de sua confiança e tudo deverá se resolver.
Boa sorte.
Bom dia,
Se o exame é para a criança autista, o pai pode entrar com a ação, mencionando o filho, ou obrigatoriamente tem que ser a criança, representada pelo pai? Pergunto por causa das custas, se fosse o pai, no juizado especial seria gratuito… Obrigada
Bom dia Lilian,
O correto é que o filho seja o autor da ação, representando pelo pai. Não se preocupe com relação à gratuidade. Vem sendo deferida em muitos casos para menores de idade, até mesmo fora do JEC.
Boa sorte!
Possuo plano de saúde com coparticipação 66% sobre a terapia. Alguma possibilidade de redução? São 2 filhos com diagnóstico de TEA.
Olá, Silvana!
Agradecemos o interesse no nosso artigo, no entanto, sua dúvida não tem relação com o tema explorado no artigo.
Sugerimos que conte com a assessoria de profissional de sua confiança para uma orientação mais assertiva frente à situação por você exposta.
Agradecemos pela compreensão.
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Bom dia,
Sou beneficiário de plano de saúde, na condição de co-participação. Meu filho tem Autismo e faz as terapias necessárias para o tratamento com base em avaliação e exames médicos.
A minha dúvida seria em relação aos custos da co-participação, já que mensalmente está mais que o dobro que pago pelo plano dele.
Olá, Eduardo!
No seu caso, o recomendável é analisar os termos da contratação, a fim de verificar as condições da coparticipação.
Sem a análise desses documentos, não temos condições de opinar.
Sugerimos que conte com a assessoria de profissional de sua confiança para uma orientação mais assertiva frente à situação por você exposta.
Certos de sua compreensão.
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Olá boa tarde estou com uma dúvida é um problema com o convênio, o plano indicou uma clínica porém a clínica não tem como oferecer a quantidade de horas solicitadas pelo médico, nesse caso o plano teria que me reembolsar caso faça o acompanhamento em uma clínica particular? Obrigada
Pâmela,
Tudo depende da análise da sua apólice de saúde, se possui a opção de reembolso e o limite de sessões. Para alguns casos, apenas judicialmente. Necessário se faz a análise jurídica das peculiaridades do seu caso. Consulte um advogado de sua confiança.
sou beneficiaria de um plano de saude com cooparticipação. Devido o plano de saude ter negado o tratamento em aba, entrei na justiça e hoje meu filho é atendido por ação judicial. O plano de saude pode cobrar a cooparticipação dos profissionais (pisc, fono e to) que faz a intervenção intensiva do meu filho? pago o valor do plano R$ 150,00 mensal e o plano mandou boleto de 1500,00 devido a intervenção aba com toda a equipe. Isso e´correto?
Boa tarde Elaine,
Para melhor compreensão e orientação adequada ao seu caso, seria necessária uma consulta jurídica para análise da decisão judicial do caso do seu filho, bem como, dos termos do contrato do plano de saúde. Ideal que converse com o profissional que patrocina a causa, ele poderá dirimir as suas dúvidas e tem conhecimento de causa da documentação, ou seja, do contrato e da decisão judicial.