Pode o plano de saúde negar o home care?

Não é novidade que alguns planos de saúde negam determinados procedimentos médicos sob a justificativa de exclusão contratual, ainda que tal negativa seja um gritante abuso de direito.

A postura dos planos de saúde que adotam essa prática tem uma razão: somente pequena parcela dos segurados prejudicados resolve discutir o assunto perante o Poder Judiciário. Isso ocorre tanto por desconhecimento dos seus direitos, quanto pelo desejo dos segurados de evitar mais transtornos além daqueles decorrentes do problema de saúde em si. Não raramente o segurado e sua família já se encontram tão fragilizados com a doença que acabam optando por suportar um custo indevido e se livrar do problema.

Em outras palavras, opta-se por pagar para não ter mais um dissabor pela frente.

Fique por dentro do recente entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça) sobre controvérsia envolvendo o tratamento domiciliar do paciente (home care) e a cobertura pela operadora do plano de saúde:

• O home care é um desdobramento do tratamento hospitalar que não pode ser limitado;

• Circunstâncias relevantes que justificam a internação domiciliar devem ser verificadas caso a caso. São elas:

• Existência de condições adequadas na residência do paciente;

• Real necessidade do atendimento domiciliar, mediante análise do quadro clínico do paciente;

• Expressa recomendação do médico assistente;

• Solicitação da família;

• Concordância do paciente e

• Não afetação do equilíbrio contratual, ou seja, o custo do atendimento domiciliar por dia não pode ser superior ao custo diário em hospital.

É importante ponderar que o tratamento em domicílio, por um lado, permite que o paciente receba cuidados no seu próprio lar, mantendo-se próximo aos entes queridos e afastado do alto risco de infecção comum em ambiente hospitalar, sobretudo UTI.

Por outro lado, essa modalidade de tratamento traz vantagem à empresa de plano de saúde, uma vez que, a internação domiciliar possui um custo inferior à internação hospitalar.

Ademais, deve ser levado em consideração que a função primordial  do contrato de assistência médica é a proteção da saúde e da vida. Logo, sendo recomendado o home care como o tratamento mais adequado ao paciente, o serviço deve ser garantido, independentemente da exclusão ser prevista em contrato ou não.

Portanto, faça valer os seus direitos e, sempre que preciso, procure a orientação de um especialista em Direito da Saúde para avaliar o seu caso com base na legislação e decisões judiciais mais recentes.

Contar com a orientação de um profissional especializado fará a diferença ao tratar com a sua operadora de saúde, sobretudo nas situações corriqueiras de negativa de cobertura.

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