O reajuste abusivo do plano de saúde pode ser reduzido pela Justiça?

É comum observarmos altíssimos reajustes anuais nos planos de saúde coletivos, como também nos planos individuais, em especial quando há mudança de faixa etária.

Algumas vezes isso ocorre em razão de duas circunstâncias: aumento da sinistralidade e alteração de faixa etária.

E quando chega o boleto ou a cartinha do plano informando o percentual ou valor do reajuste, o beneficiário do plano é acometido por aquele “mini-infarto”. O susto é grande!

Brincadeira à parte, o aumento costuma despertar as seguintes dúvidas:

Esses reajustes estão corretos?

A lei autoriza esses aumentos tão expressivos?

Infelizmente a resposta é afirmativa para ambas as perguntas, porém, necessária comprovação justificada para o aumento/reajuste.

A propósito, vale esclarecer que os reajustes de planos de saúde coletivos não estão vinculados aos índices da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), tal como ocorre para os individuais, em que referido órgão define anualmente o percentual de reajuste com base na variação das despesas médicas apuradas nas demonstrações contábeis das operadoras e em um índice de inflação (IPCA).

Para as operadoras de plano de saúde, a principal justificativa para os gritantes aumentos é para a manutenção do equilíbrio financeiro do contrato, mas, como já explicado, tal justificativa demanda documentos detalhados aptos a comprovar a necessidade do percentual aplicado.

E o que fazer se o reajuste aplicado ao seu plano for muito alto?

Primeiramente, recomendamos que procure um profissional de sua confiança para analisar se de fato o reajuste extrapolou a normalidade.

Uma vez constatado o aumento abusivo, vale procurar o SAC ou Ouvidoria da operadora, expondo o ocorrido e solicitando a aplicação de percentual que não esteja em desacordo com a lei. Se não atendida a reclamação a questão poderá ser judicializada, cabendo ao Poder Judiciário decidir quem tem razão, inclusive concedendo decisões liminares para a redução imediata do reajuste até que tudo seja esclarecido no processo, considerando-se o risco do beneficiário não conseguir arcar com o custo do plano depois de tão relevante aumento,  ficando sem cobertura.

A título de exemplo, citamos alguns julgados do TJSP onde o reajuste abusivo foi combatido:

Agravo de instrumento – Revisão contratual – Indeferimento do pedido de tutela antecipada que pretendia a redução de mensalidade de plano de saúde, substituindo os reajustes praticados pelos índices da ANS – Inconformismo da autora – Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão parcialmente presentes – Embora aos contratos coletivos não se aplique o teto do reajuste indicado pela ANS no caso em tela o último reajuste por sinistralidade, de 35% quando o índice da ANS foi de 9,63%, se mostra abusivo – Reajuste unilateral, aleatório, sem comprovação com base atuarial idônea que que prima facie se mostram abusivo – Ausência de informação – Risco de dano na possível inadimplência e consequente cancelamento do plano – Medida que é reversível, podendo haver cobrança da diferença para o caso de considerado legal o reajuste – Restante da matéria que será resolvido após instrução – Decisão parcialmente reformada para que o último reajuste, de 35%, em relação ao prêmio da autora seja cancelado e substituído pelo índice divulgado pela ANS – Decisão parcialmente reformada – Agravo parcialmente provido. (Processo 2344911-87.2023.8.26.0000, julgado em 27/02/2024)

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ajuizamento pelos beneficiários com a pretensão de afastar os reajustes por sinistralidade e por alteração de faixa etária dos 59 anos aplicados pela empresa ré – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, alegando que não há se falar em ilegalidade na aplicação do reajuste por faixa etária aos 59 anos de idade, em razão da existência de expressa previsão contratual, sustentando a legalidade dos reajustes por sinistralidade em razão da comprovação da majoração dos gastos médico-hospitalares, termina por requerer que a verba honorária advocatícia seja fixada com fundamento no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil – Caso em que a ré não se desincumbiu do ônus de comprovar que a variação do índice de sinistralidade tenha se avolumado, ou existência de outro fato novo que desse ensejo ao reajuste no patamar aplicado – Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos – Incidência do entendimento sedimentado no Resp nº 1.716.113 – DF – Tema nº 1.016 – Reajuste por faixa etária aplicado quando do ingresso na faixa etária dos 59 anos que, embora esteja previsto em contrato e em consonância com as disposições normativas da ANS, se revela abusivo por exigir vantagem manifestamente excessiva, valendo-se da vulnerabilidade do consumidor que alcança as últimas faixas etárias de reajustes, comportando redução, devendo ser adotado, no entanto, percentual de reajuste médio praticado pelo mercado – Necessidade de substituição pelos índices estabelecidos pela ANS – (…) – Recurso parcialmente provido. (Processo  1004072-48.2021.8.26.0011, julgado em 09/10/2023)

APELAÇÃO. REVISIONAL DE CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. Autora beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão firmado com a AFPESP. Alegação de existência de reajustes abusivos, com variação de 222,82%, chegando ao importe de R$3.314,02. Pretensão de redução do valor do prêmio em sede de tutela, bem como a condenação das rés para que recalculem o valor da mensalidade do seguro, com a substituição dos percentuais aplicados pelos índices de reajuste pela ANS ou por índices apurados em liquidação de sentença, com a devolução da diferença paga em maior valor. Tutela concedida. Sentença de procedência. Insurgência da requerida. Cláusula limitadora de reajuste que se alinha com os princípios norteadores do CDC. Inobservância do dever de informação. Inexistência de provas a subsidiar o reajuste. Inteligência da Súmula 608 do STJ. A situação como apresentada coloca o consumidor em manifesta desvantagem. Ônus do fornecedor. Reajuste abusivo que, à míngua de outros elementos, deve ser revisto, considerando os índices apresentados pela ANS. Reajuste por faixa etária. 59 anos. Inteligência das teses fixadas no IRDR Nº 0043940-25-2017.8.26.0000 desta Corte e tema 1016 do STJ. Necessária a apuração do reajuste em liquidação de sentença. Aplicação do Recurso Repetitivo n. 1.568.244/RJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Processo   1026998-13.2022.8.26.0100, julgado em 16/03/2023)

Assim, a despeito da lei autorizar que as operadoras façam reajustes anuais e por mudança de faixa etária, tenha em mente que os aumentos devem ocorrer de forma justificada, comprovada e não abusiva.

Se você se sentiu prejudicado por conta dos reajustes que o valor mensal do seu plano de saúde vêm sofrendo nos últimos tempos, recomendamos que procure profissional de sua confiança para assessorá-lo, eventualmente defendendo os seus direitos. Primeiramente deverá ser elaborada uma verificação da evolução do valor para constatar se as cobranças guardam conformidade com a lei. Se a resposta for negativa, além de postular a redução da mensalidade será seu direto a devolução (em alguns casos, até mesmo em dobro) dos valores pagos a maior.