O PLANO DE SAÚDE PODE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES OU O TRATAMENTO TERAPÊUTICO PARA O PORTADOR DE AUTISMO?

Muito se tem observado que cada vez mais os planos de saúde buscam limitar ou excluir o tratamento médico prescrito às crianças e adultos portadores do transtorno do espectro autista (TEA).

Os planos de saúde costumam apontar inúmeros motivos para fundamentar tal exclusão ou limitação. Dentre os mais corriqueiros podemos citar que o contrato estabelece número limitado de sessões por ano, ou que a modalidade da terapia indicada não é prevista no contrato ou no rol de procedimentos da ANS.

Afinal, os planos de saúde podem negar ou limitar o tratamento indicado pelo médico?

Evidente que não!

Os planos e as operadoras de saúde têm que compreender que a escolha do melhor tratamento multidisciplinar ao portador do transtorno do espectro autista (TEA) cabe somente ao médico e ao familiar do paciente. Somente o médico especialista do transtorno do espectro autista (TEA) poderá sugerir a terapia comportamental ABA/Denver, a fonoaudiologia especializada em espectro autista, a terapia ocupacional com foco em dessensibilização, dentre outras terapias, indicadas ou não, para aquele autista especificamente.

Limitar o número de sessões durante o ano chega a ser ultrajante, eis que a quantidade máxima anual imposta pelo plano de saúde é utilizada em poucos meses, conforme a necessidade de cada indivíduo.

Os diretos do autista

Assim sendo, a negativa de procedimentos terapêuticos e/ou a limitação do número de sessões equivale a negar o direito do autista a uma vida com dignidade e ao desenvolvimento da sua comunicação e das habilidades adaptativas e sociais. Essa postura vai contra o fluxo da proteção à saúde, principal finalidade de um contrato de plano de saúde.

Inexistindo exclusão de cobertura da doença pelo plano de saúde não cabe a ele limitar o tratamento, a técnica terapêutica utilizada ou os tipos de medicamentos prescritos.

Sensíveis a tal abusividade e a fim de combater esta prática, os Tribunais têm se manifestado favoravelmente aos consumidores, assegurando os tratamentos indicados pelos médicos especialistas sem limitações aos autistas.

A fim de orientar os demais magistrados a ele vinculados, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo consolidou seu entendimento pacificando-o em súmulas. Como exemplo, citamos as seguintes:

• Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
• Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário. (Aplicada por analogia ao tratamento contínuo voltado para o autista).

Concluindo, o plano de saúde não poderá interferir na atividade médica, impondo um limite para o número de sessões ou mesmo negando a terapia indicada para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).