Seu médico prescreveu medicamento ou material importado e o plano de saúde não quer pagar?

Quando o assunto em discussão é saúde, a tendência do Poder Judiciário é favorecer o paciente, consumidor do plano de saúde, por ser a parte fraca na relação contratual. É a busca pelo equilíbrio no contrato.

Essa postura ganha mais destaque quando as operadoras de saúde, que, em regra, impõem aos clientes contratos de adesão, adotam cláusulas abusivas, em desvantagem exagerada e violação à boa-fé do consumidor.

Exemplo clássico dessa situação é a previsão no contrato de seguro de saúde da cobertura de determinadas doenças, porém, juntamente com a exclusão de certos tipos de tratamento.

Apesar de muita discussão nos Tribunais Estaduais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já tem posição firme sobre a hipótese de prescrição médica para o uso de medicamento importado.

Nesse sentido, uma vez que se verifique o devido registro do medicamento importado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), o plano de saúde será obrigado a pagar a cobertura das despesas relativas ao tratamento médico através do uso desse medicamento, pois, não se pode limitar o tipo de tratamento para a cura do paciente, concedendo ao segurado somente “meia saúde”.

Além disso, a seguradora (ou operadora de plano de saúde) deve suportar o custo de tratamento experimental existente no país, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID emitida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que pode ser consultada aqui, desde que haja indicação médica para tanto e que os médicos que acompanham o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença.

Não é tudo! Em recente decisão¹ STJ obrigou uma operadora de saúde a custear prótese importada prescrita pelo médico em razão de ter características essenciais para o melhor desempenho do tratamento da paciente. O fundamento do julgado foi no sentido de que a operadora não comprovou a existência de outras próteses similares no Brasil, com a mesma eficácia daquela importada, bem como, a Corte Superior tem precedentes sobre material importado, onde considera ser abusiva a cláusula restritiva que exclui o seu custeio se não existir similar nacional. Significa dizer, uma vez mais, que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não lhes é permitido limitar os tratamentos a serem realizados.

Contudo, em outra recente decisão, o STJ² não considerou abusiva a restrição de fornecimento de medicamento importado sem registro na ANVISA. Foi ponderado que a legislação brasileira prevê que o registro do medicamento no referido Órgão é condição para industrialização, comercialização e importação com fins comerciais, logo, a sua inobservância configura infração sanitária.

A propósito, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) já recomendou³ aos Tribunais que evitem o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA ou em fase experimental, salvo exceções expressamente previstas em lei, haja vista que os medicamentos e tratamentos utilizados no Brasil dependem de prévia aprovação da ANVISA com o objetivo de garantir a saúde dos usuários contra práticas com resultados ainda não comprovados.

Nossa equipe tem se atualizado constantemente junto às decisões referentes aos planos de saúde com o objetivo de bem orientar os consumidores e, quando necessário, oferecer a melhor assessoria jurídica.

Entenda Direito! ☺

¹ REsp 1.645.616
² REsp 1632.752
³ Recomendação nº 31 de 30/03/2010, Portal CNJ – Atos Administrativos