PLANOS DE SAÚDE E AS NEGATIVAS DE ATENDIMENTO EM RAZÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA OU AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL

A exemplo do que ocorre ao contratarmos seguro de proteção patrimonial, a celebração de contrato de plano de saúde vem acompanhada da esperança de que não venhamos a utilizá-lo, ou, ao menos, que caso venha a se mostrar necessária sua utilização, que seja esporádica e que encontremos o desejado suporte perante a operadora do plano contratado.

Entretanto, na prática, por vezes o destino nos reserva justamente o oposto, ou seja, uma complicação de saúde que demanda a necessidade de urgente utilização do plano, que por seu turno nega o atendimento sustentando que o contrato está no período de carência, ou ainda, que o procedimento determinado pelo médico não é abrangido pela cobertura oferecida pelo plano contratado.

E agora?

O que devemos fazer nesses casos de abuso praticado pela empresa de plano de saúde, situações que infelizmente ocorrem com frequência?

Antes de mais nada, é importante esclarecer que a Lei dos Planos de Saúde e as decisões judiciais estão de mãos dadas e vêm assegurando atendimento em situações críticas, que podem ser assim divididas: (i) casos emergenciais, onde há risco imediato de vida ou de lesões muito graves ao paciente e (ii) casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

A lei é clara nesse sentido e as operadoras de plano de saúde, em hipótese alguma, podem negar o atendimento aos pacientes nessas situações, ao menos em tese, já que, na prática, as negativas de atendimento são corriqueiras, conforme demonstra o alto número de decisões proferidas pelos Tribunais país afora.

Portanto, se você, leitor, tiver contratado um plano de saúde recentemente, encontrando-se no período de carência, saiba que caso lhe sobrevenha situação de emergência a operadora do plano de saúde é obrigada, por lei, a prestar todo o suporte médico necessário, de acordo com a rede de cobertura contratada, observando-se apenas o prazo de carência de meras 24 (vinte e quatro) horas.

Igualmente, é comum a recusa da empresa na realização de determinado procedimento médico, justificando que não há previsão na cobertura contratada, ou que sua realização não está fixada na lista de cobertura mínima estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Enquanto consumidores, é importante ficarmos atentos e verificarmos no site da ANS se o procedimento médico possui ou não previsão na cobertura mínima que o plano de saúde deve oferecer. Caso previsto o tratamento, é evidente que o plano deverá prestar o atendimento.

Porém, o fato de determinado procedimento não se encontrar no rol da ANS, não autoriza, simplesmente, que seja negado pela operadora de plano de saúde. Ora, desde que haja prescrição médica indicando certo tratamento não previsto pela ANS, o plano de saúde deverá oferecê-lo! Isso porque ainda que certo procedimento não esteja na lista da ANS, se sua realização for tida pelo médico como emergencial e se mostrar a única alternativa que não o coloque em risco ou que minimize a ocorrência de lesões irreparáveis, a operadora do plano de saúde deverá executá-lo ou autorizá-lo, arcando com os custos envolvidos.

Claro exemplo disso é a recusa do plano de saúde para oferecer tratamento minimamente invasivo por meio de cirurgia para implante da chamada “valva aórtica transcateter”, para pacientes que, pelo seu grave quadro de saúde apresentem elevado risco de morte pelo método cirúrgico tradicional, sob o descabido argumento de se tratar de procedimento não previsto na cobertura mínima da ANS, ou por ser experimental.

Situações como essa são levadas diariamente à Justiça do nosso país, sendo certo que no Estado de São Paulo o entendimento favorável aos consumidores já se consolidou, haja vista a quantidade de ações que foram propostas por conta de incoerentes negativas das operadoras.

Concluindo, saiba você, caro leitor e consumidor, que tanto nos casos de abuso por parte do plano de saúde, quanto nas situações tidas como emergenciais, a Justiça estará sempre ao seu lado para que a lei seja cumprida e o equilíbrio contratual restaurado, preservando-se o bem maior: sua vida e integridade física.