O PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL DE APOSENTADOS E EX-EMPREGADOS PODE SER PRORROGADO? E NO CASO DE DOENÇA GRAVE?

Você sabia que… se o ex-empregado que contribuiu com o pagamento da mensalidade do plano de saúde empresarial for demitido sem justa causa ele tem direito a permanecer com o mesmo plano de saúde, desde que assuma integralmente o custo?

Sim, esse direito é previsto pela lei, entretanto, há limitação para a continuidade do contrato nas mesmas condições. O ex-empregado pode usufruir do benefício por um terço (1/3) do tempo em que permaneceu no plano empresarial, limitando-se a um período mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses.

Aposentados

Ao ex-empregado aposentado que contribuiu por 10 anos, no mínimo, também é assegurado o direito de manutenção do plano de saúde nas mesmas condições, porém, sem limite de tempo, desde que assuma o pagamento integral. Caso o aposentado tenha contribuído por menos de 10 anos como beneficiário, há uma limitação de tempo – um ano para cada ano de contribuição.

Prorrogação

Como vimos, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) é expressa quanto à possibilidade de prorrogação dos planos de saúde dentro das condições acima apresentadas, tanto para o ex-empregado quanto para o ex-empregado aposentado que contribuiu por menos de 10 anos.

Exceção

Na prática pode existir exceção, porém, trata-se de interpretação que os juízes conferem em situações excepcionais, caso a caso.

Internação como condição para a continuidade

Alguns tribunais têm aplicado uma disposição existente na Lei dos Planos de Saúde para continuidade do plano de saúde nas mesmas condições contratadas. Sendo assim, o plano de saúde não pode ser suspenso ou rescindido quando o beneficiário estiver internado.

Quando o tratamento pode continuar independentemente de internação?

Por analogia alguns juízes vão além. Entendem que o fato do beneficiário ser portador de doença grave e se encontrar em tratamento, inclusive, se houver cirurgias previstas, trata-se de situação excepcional apta para a manutenção do plano de saúde mesmo após o término do limite de tempo previsto na lei. Nesse caso, inclusive, não é necessário que a pessoa esteja internada. Os julgadores têm se mostrado propensos a reconhecer o direito de manutenção do plano para o beneficiário até que o tratamento da patologia termine.

Atenção!

A exceção de continuidade do plano valerá, única e exclusivamente, para o beneficiário doente, seja ele titular ou dependente. Os demais segurados não poderão usufruir das mesmas condições do plano empresarial que tenha terminado.

A construção jurídica para continuidade dos tratamentos está amparada em princípios constitucionais e infralegais, são eles:

1. Dignidade da pessoa humana
2. Proteção à saúde
3. Função social do contrato
4. Princípio da boa-fé objetiva

Esses são pilares importantes da nossa sociedade e impedem que o tratamento médico em curso seja interrompido, o que seria extremamente prejudicial ao paciente.

Concluímos que, na hipótese do beneficiário do plano de saúde estar em tratamento de doença grave ou internado, os tribunais tendem a determinar  que não poderá haver suspensão ou rescisão do plano, independentemente do término da limitação temporal prevista na própria lei. Afinal, estamos falando de situações excepcionais.